——食管癌 【概况】 1.流行病学 1.1食管癌居全世界癌症死因的第六位,在发展中国家居第四位; 1.2在不同地区发病率不一,最大可相差60倍,高发病率地区包括亚洲、非洲东部和南部以及法国北部; 1.3 食管鳞癌好发于欧洲东部和亚洲,食管腺癌好发于美国北部及大部分西方国家; 1.4 食管鳞癌及腺癌均好发于男性; 1.5食管鳞癌在西方国家发病率下降,在美国和西欧,食管鳞癌只占30%不到,食管腺癌在所有人群的发病率均增加。 2.病因及危险因素 2.1烟草和酒精滥用是食管鳞癌的主要危险因素,在食管腺癌中,烟草是中等危险因素; 2.2戒烟后食管鳞癌发病率下降,但腺癌不会; 2.3肥胖和高BMI值是食管腺癌的高度危险因素,与食管鳞癌无关; 2.4胃食管返流和巴雷特食管是食管腺癌的另外两个高危因素; 2.5遗传性癌症易感疾病:Tylosis 、家族性巴雷特食管、Bloom 综合征、Fanconi贫血。 3. 诊断 3.1临床表现 出现新发的吞咽困难、胃肠道出血、反复发作的嗳气及呕吐、体体重减轻和/或胃口变差。 3.2检查 钡餐、食管内镜、食管超声、胸部增强CT、PET-CT等。 3.3巴雷特食管的监测 (1)在1年内连续检查两次活检未发现肿瘤的患者可以进行每3年一次的监测;(2)若发现低级别上皮内瘤变,则需在该次检查的6个月内再次进行内镜检查以排除高级别上皮内瘤变,此后每年进行一次内镜检查直到连续2次内镜检查未再发现肿瘤;(3)若在随访期间发现上皮内瘤变,建议在3个月内进行内镜切除,此后每3个月进行内镜随访;(4)若患者存在肿瘤风险,或拒绝内镜检查,应进行每三个月的监测,以便随时进行根治性治疗。 3.4食管癌分期/分级 (1)不论是NCCN指南还是ESMO指南,都使用的是2010版AJCC分期,此分期是根据术前术后都未经治疗的食管癌手术病人制定的。 (2)食管胃交接处的分级是2010年制定的Siwert分级,SiwertⅠ是指食管胃交界上1-5cm,SiwertⅡ是食管胃交界上1cm至食管胃交界下2cm,SiwertⅢ是指食管胃交界下2-5cm。 4.病理学检查策略 (1)食管腺鳞癌使用食管鳞癌的分期方式,病理学报告应包括:浸润深度、病理学等级(恶性程度)、既往及现在是否存在过巴雷特食管; (2)进行内镜或食管癌切除术后的报告,应包括:肿瘤位置(和食管胃交界的位置关系)、淋巴结状态、肿瘤浸润深度、黏膜状态及切缘情况; (3) 巴雷特食管伴随高级别上皮内瘤变,定义为原位癌; (4) 巴雷特食管经活检后怀疑存在肿瘤的患者,应请第二位病理专家进行确认; (5) 若术前进行了新辅助放化疗,则在新辅助治疗结束后,应对肿瘤部位(包括食管胃交界)取样。 5.Her-2在食管癌中的表达情况 (1)Her-2在食管腺癌(15%-30%)中的表达多于食管鳞癌(5%-13%),在食管胃交界中的表达多于胃癌; (2)Her-2表达与肿瘤的侵袭深度及淋巴结转移情况相关,可能提示Her-2与食管癌患者(特别是食管鳞癌)的预后有一定关系(目前尚不清楚); (3)推荐对所有食管腺癌及食管胃交界癌进行Her-2检测; (4)在Her-2检测时,应首先使用免疫组化的办法,0或1+考虑Her-2过表达为阴性,2+应考虑使用FISH进行检测以确认。 6.治疗 6.1治疗原则 6.1.1内镜治疗原则 (1)内镜治疗分为内镜黏膜切除术和内镜黏膜剥离术,在切除和局部复发率上,后者优于前者; (2)射频消融(RFA)联合或不联合内镜切除是完全切除上皮内瘤变或巴雷特食管的有效方法; (3)Tis、HGD或伴有HGD的巴雷特食管且长度≤2cm的患者可行内镜切除,≥2cm的也可进行内镜切除,但术后发生合并症的风险较大,可单独使用射频消融治疗; (4)进行内镜治疗后1年内,每3个月需进行一次内镜检查,即使黏膜没有异常,也推荐再次进行黏膜活检,当确认出现局部复发HGD或LGD时,应进行冷冻或射频消融进行治疗。 6.1.2手术治疗原则 (1)手术前应对患者进行身体条件评估,看其是否能耐受全身麻醉和胸腹部手术; (2)通过EUS和细针穿刺分期,同时予以胸腹部CT和PET来评估患者的可切除程度; (3)尽管手术分为根治目的和姑息目的,但对于明显不可切除和晚期癌症并发症(包括心肺疾病)的患者应避免进行手术; (4)对于符合身体条件的局部、可切除的胸腔食管癌(距离环咽肌5cm以上)、腹内食管癌或食管胃交界癌患者应选择食管切除术; (5)颈段食管癌或离环咽肌小于5cm的应行根治性放化疗,如果治疗后出现可切除的复发或无法治愈的狭窄,在没有远处转移的前提下可进行姑息性切除; (6)手术方式应根据肿瘤大小、位置、医生经验、病人意愿等因素进行选择; (7)对SiwertⅡ、Ⅲ期患者可考虑使用腹腔镜检查潜在的、影像学未发现的转移; (8)对无淋巴血管浸润的Tis和T1a的患者可行内镜切除治疗;对于内镜切除治疗后切缘阳性及浸润到T1b的患者可以进行食管切除术;对于T1-T3或Ⅰ、Ⅱ期的患者有进行手术切除的可能性,即使患者已经出现局部淋巴结转移;心包膜、胸膜或膈肌的T4a也许也可以进行手术;食管胃交界肿瘤包括锁骨上淋巴结转移、T4b及伴有远处转移的IV期肿瘤不可切除。 (9)所有手术的患者都推荐进行淋巴结清扫,不过清扫数量尚无统一标准。 (10)根据NEOCRTEC5010研究,对于局部晚期食管癌术前行新辅助同步放化疗,可延长总生存。 6.1.3放疗原则 (1)食管癌放疗分为根治性放疗、术前放疗、术后放疗及姑息性放疗,单独放疗主要用于T4期和或不愿意接受手术、不能耐受化疗的患者; (2)相比三维适型,调强放疗显示出了放疗剂量的一致性与均匀性,减少了对肺和心脏的损伤; (3)术前或术后单独放疗均未显示生存获益; (4)单独进行近距离放疗主要用于姑息治疗当中,局控率在25%-35%之间,中位生存接近5个月; (5)术前放疗推荐剂量为41.4-50.4GY(1.8-2GY/天),由于身体原因不能手术的食管癌患者推荐剂量为50-50.4GY,术后放疗推荐剂量为45-50.4GY,根治性放疗的推荐剂量为50-50.4GY,对于颈段食管癌的根治性放疗剂量为60-66GY(台湾中山医学院chen已有研究,≥60GY剂量联合化疗能使得局部食管癌患者获益); (6)推荐使用CT模拟和三维适型来指导计划制定,当使用CT模拟时可口服或静脉输注对比剂; (7)对调强放疗进行模拟定位时,三维可能无法帮助降低危及器官的剂量,应注意各等级剂量所辐射的体积,不要将胃放入高剂量区; (8)GTV:原发肿瘤+局部淋巴结;CTV:亚临床病灶+选择性淋巴结区域;PTV:GTV纵向上下增加5cm,横向增加1.5-2cm; (9)危及器官剂量限制:60%的肝脏应
食管癌( cancer of the esophagus)一、食道癌概述 食道癌又叫食管癌,是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤的2%。全世界每年约有22万人死于食道癌,我国是食道癌高发区,因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位,发病年龄多在40岁以上,男性多于女性,但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食道癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤,遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。 食道癌在我国有明显的地理聚集现象,高发病率及高病死率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省在各种肿瘤中高居首位,其中河南省病死率最高,以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省。年平均病死率在100/10 万以上的县市有19 个,最高的是河北省邯郸市(303.37/10 万)和磁县(149.19/10 万),山西省的阳城(169.22/10 万)和晋城(143.89/10 万),河南省的鹤壁市(169.22/10 万)和林州市(131.79/10 万)。对流行地区分布的深入分析发现,同一省的不同地区可以存在迥然不同的发病情况,高、低水平地区相距很近,而病死率水平却可相差几十倍到二、三百倍。由高病死率水平到低病死率水平常形成明显梯度,呈不规则同心圆状分布。主要的高病死率水平地区分布在:河南、河北、山西三省交界(太行山)地区;四川北部地区;鄂豫皖交界(大别山)地区;闽南和广东东北部地区;苏北以及新疆哈萨克族聚居地区。在世界范围内同样存在高发区,哈萨克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等,其发病率均超过100/10万。 我国是食管癌发病的高发国家,又是食管癌死亡率最高的国家。据1874~1976年恶性肿瘤死亡回顾调查,我国食管癌男女合计粗死亡率为16.7/10万,世界调整人口死亡率为23.40/10万,仅次于胃癌,列第2位。1980年我国男性食管癌发病率为21.0/10万,为男性恶性肿瘤第2位;女性发病率为12.3/10万,为第3位。全世界每年食管癌新发病例31.04万,我国占16.72万。食管癌在我国部分地区发病率很高,如河南、河北、山东、山西及陕西诸省食管癌发病率在各种肿瘤中高居首位。 我国食管癌死亡率通常男性高于女性,如1990年部分城市统计,男性为13.23/10万;女性为5.96/10万;部分县统计,男性25.77/10万,女性15.62/10万,即男女之比约为2:l;患病年龄多在50~69岁之间(占60%),30岁以下较少见。食管癌在食管上、中、下三段的分布,以中段最多见(57.2%),下段次之(29.6%),上段最少(13.l%)。食管癌与贲门癌的发生率比例大约在4:1至5:1之间。 二、食道癌病因 食道癌发生因素众多,食道癌发生是一个渐进过程,在癌变的过程中必有一种主要因素和若干次要因素,这些因素在癌变过程中又起着协同促癌作用,通过国内、国际的大量调查研究认为与主要有两方面的因素:一是由于饮食结构和生活习惯的变化,大量进食酸性食物,体质酸化,癌细胞不会像正常细胞因环境酸化而死亡,事实上癌细胞是正常细胞为了在酸性环境里生长,采取主动变异,并继续绵延而成,对于癌细胞的产生有两种学说,一是德国生化博士古博格的缺氧理论,另一个是日本爱哈氏的酸性体质理论,古博格博士的理论指出,健康的细胞在缺氧的环境下,可使该细胞变成癌细胞,而体液酸化正好导致溶氧量下降,他因以试验证明了该论点,而荣获诺贝尔奖。爱哈氏的学说则提及成弱碱性的细胞,在累积酸性废物的附近通常会死亡,但是有不惜改变染色体以求在酸性环境中生存,这就是癌的开始。另外一种是外部因素:①化学物质因素②毒菌污染有关③精神因素也是本病发生的重要原因。 而在两种因素中,内因是起决定作用的,体质酸化为癌细胞的生存的疯长提供了良好的空间。 食道癌的发病相关因素 (一)食道癌的发病主要与以下5点有关: (1)亚硝胺类:亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质,研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民,胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。 (2)食管粘膜的损伤:长期喜进烫食、粗食,饮浓茶,多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变,也可能是致癌因素之一。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。 (3)霉菌致癌因素:用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。 (4)微量元素和营养不良:食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼,钼的抑癌作用被多数学者证实。 营养不良摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发故这不可能是一个主导因素 (5)遗传因素:食管癌具有显著的家族聚集现象,高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜,但食管癌绝对不存在遗传,而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。 (二)病因学 目前认为食管癌的发病可能与以下因素有关: 1.饮食习惯 长期吸烟和饮烈性酒,长期吃热烫食物,食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。 2.致癌物质 (1)亚硝胺:亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜,此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。(2)霉菌:国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。 3.遗传因素 人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象,高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。 4.癌前病变及其他疾病因素如慢性食管炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、Plummer-Vinton综合征、食管憩室、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。 5.营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸,可以使食管粘膜增生、间变,进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。 (三)病理 早期食管癌可分为隐伏型(肉眼不易察觉,显微镜下证实)、糜烂型(粘膜轻度糜烂缺损)、斑块型(粘膜面有大小不等的斑块,癌变处粘膜明显增厚)、乳头型(肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起,边缘与周围粘膜分界清楚)。 食管癌的早期信号 食管癌是常见的肿瘤之一,也是严重威胁人民健康与生命的疾病之一。我国每年约有20.9万人死于食管癌。食管癌的治疗结果因病期的早晚相差非常悬殊。以手术治疗为例,早期癌5年生存率90%左右,而中晚期癌5年生存率降到20%~30%。 食管癌的形成是由食管黏膜正常上皮细胞受体内外各种因素刺激逐渐变为癌。从正常上皮发展成癌需要多长时间至今还不清楚,一般地说,从食管上皮重度增生发展成癌需数年之久,再由早期癌发展到中晚期癌需一年左右。 以往认为早期食管癌没有症状和信号是不对的。因为这些信号与症状轻微,时隐时现,不经治疗可以自动消失,因而被病人和医生忽略,未能进一步检查确诊,之后失去最佳治疗时机。其实,绝大多数早期食管癌患者都经历过不同类型、不同程度的自觉症状,如果发现有以下症状就应引起警觉。 1.吞咽食物时有硬噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内有异物感,是食管癌的首发信号。 2.咽食物时有哽噎感这种症状最常见。有些患者甚至可以清楚地回忆第一次发生的时间。这些症状不经治疗可以自动消失,数天或数月后再次出现,以后发生的频率和哽噎感的程度逐渐增加。 3.胸骨后疼痛和下咽时食管有疼痛感这种症状也较为多见。进食时胸骨后或食管疼痛,呈烧灼感、针刺感、牵拉感或摩擦感。大口吞咽粗糙或热的食物时疼痛感加重,小口吞咽稀的或温冷食物时则疼痛较轻。疼痛的部位一般较实际长癌的部位高一些。食管下段癌,疼痛可以发生在上腹部。几天后或服药治疗后疼痛可缓解。在进食不当或情绪波动时疼痛又会出现。这种情形会反复。 4.食管内异物感患者自觉某次吃进的食物粗硬划破食管,有食物贴附在食管壁上,咽不下去。 5.食物下行缓慢并有滞留感食物通过食管时患者感到不如以前畅快,食物下行缓慢,甚至在某处停留一下。这种感觉与食物性质并无关系,有时饮水也会出现这种感觉。 6.咽喉部有干燥和紧缩感可伴有轻微疼痛,有时与患者情绪波动态有关。 7.胸骨后有闷胀感患者常不能具体形容这种感觉,只说胸闷不舒服。 三、食管癌病理 早期食管癌可分为隐伏型(肉眼不易察觉,显微镜下证实)、糜烂型(粘膜轻度糜烂缺损)、斑块型(粘膜面有大小不等的斑块,癌变处粘膜明显增厚)、乳头型(肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起,边缘与周围粘膜分界清楚)。 中晚期食管癌分为髓质型:管壁增厚,癌肿浸润食管壁各层及全周,腔内外生长切面灰白色,最常见(60%);蕈伞型:向腔内生长,如蘑菇状蘑菇样向腔内突起,边界清楚;溃疡型:癌肿形成凹陷的溃疡,边界清楚,深入肌层,向管壁外生长;缩窄型(硬化型):环形生长,累及全部周径,狭窄上方食管扩张, 肿瘤呈环形或短管形环形狭窄;腔内型:癌肿呈息肉样向食管腔内突出。 扩散:①食管壁内扩散粘膜下淋巴管网及区域淋巴结,②直接扩散穿透肌层外膜侵及邻近器官;转移:③淋巴转移,最主要途径,④血运转移,发生较晚。 (1)最新出版的食管癌的国际TNM分期标准(2009第七版) 第七版的食管癌TNM分期标准和第六版的食管癌TNM分期标准(2002)主要有以下修改:⑴重新细分了T1和T4为T1a、T1b和T4a、T4b;⑵将淋巴结转移个数考虑在内分为N1、N2和N3;⑶合并了M1a和M1b为M1。具体标准如下: 原发肿瘤(T)分期 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌或高度不典型增生 T 肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层 T1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜 T 肿瘤侵及邻近结构 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官,如:主动脉、椎体、气管 淋巴结转移(N)分期* Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~2个区域淋巴结转移 N2 3~6个区域淋巴结转移 N3 >6个区域淋巴结转移 远处转移(M)分期# Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 # 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移 食管癌TNM分期 (UICC 2009版) 0期 TisN0M0 Ia期 T1N0M0 Ib期 T2N0M0 IIa期 T3N0M0 IIb期 T1-2N1M0 IIIa期 T4aN0M0 ,T3N1M0 ,T1-2N2M0 IIIb期 T3-N2M0 IIIc期 T4aN1-2M0 ,T4bNanyM0 ,TanyN3M0 IV期 TanyNanyM1 UICC-2009 食管癌TNM中国食管癌临床病理分期 我国学者自1959年四省(河北、河南、山东、山西)一市(北京)食管癌防治科研协作组成立起对食管癌分期进行了不断的探讨。1963年在全国食管癌诊治经验座谈会上根据食管癌的临床症状,X线表现和病理检查结果,制定出我国食管癌分期标准,将食管癌分为4期。随着后来在临床上不断发现极早期病例,在1976年山西阳泉市召开的全国食管癌治疗经验会议上,提出以病变长度、病变深度、淋巴结转移以及器官转移情况等指标为依据的分期法,在原来4期的基础上又增加0期,共5期。 分期病变长度病变范围淋巴结和器官转移情况早期 0期 不规定限于粘膜层 (一)早期 1期5cm侵透肌层或有外侵 局部淋巴结(+) 晚期 4期>5cm有明显外侵 远处淋巴结(+) 或有器官转移 食管癌的病变分段 食管入口距上门齿约15 cm,食管胃交接部(贲门口) 距上门齿约40 cm,食管全长约25 cm,食管癌可发生在其任何部位,在临床上根据病变位置将其分为数段,以便于治疗时注意解剖要点。我国自1940年吴英恺首次成功切除胸内食管癌开始沿用的分段方法如下:上段自食管入口(相当于第6颈椎水平)至主动脉弓上缘(第4胸椎上缘),中段自主动脉弓上缘至下肺静脉下缘(第6胸椎下缘),下段自下肺静脉至贲门(包括膈下腹段食管);上段食管以胸骨切迹为界再分为颈段和胸上段,中段以气管分杈平面再分为高中段和低中段。 1987年国际抗癌联盟(UICC)与美国癌症联合会(AJCC)联合出版了恶性肿瘤TNM分期标准。1989年我国参照UICC/AJCC的TNM分期标准出版了《中国常见肿瘤诊治规范》,推广应用国际恶性肿瘤TNM标准。以下是UICC/AJCC按照世界卫生组织(WHO)国际疾病-肿瘤编码(International Classification of Diseases for Oncology,ICD-0)的食管病变(ICD-O C15)分段标准(UICC,2002): 颈段食管(C15.0):自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面,其下界距上门齿约18 cm。 胸段食管:分上、中、下三段。 胸上段食管(C15.3):自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面,其下界距上门齿约24 cm。 胸中段食管(C15.4):自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半,其下界距上门齿约32 cm。 胸下段食管(C15.5):自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半,其下界距上门齿约40 cm。胸下段也包括食管腹段。 跨段病变应以其中点归段,如上下长度相等,则归上面一段,例如一食管癌病变中点恰位于气管分杈平面,应归于胸上段,称为食管胸上段癌,不能称为食管胸上中段癌。 四、食道癌的临床表现 【一】食道癌的早期症状 1.咽下梗噎感最多见,可自选消失和复发,不影响进食。常在病人情绪波动时发生,故易被误认为功能性症状。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛,其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样,以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性,当癌肿侵及附近组织或有穿透时,就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时,有食物下行缓慢并滞留的感觉,以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉,食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显,此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 【二】食道癌的中期症状 1.咽下梗噎感最多见,可自选消失和复发,不影响进食。常在病人情绪波动时发生,故易被误认为功能性症状。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛,其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样,以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性,当癌肿侵及附近组织或有穿透时,就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。以上资料来源于:郑州华康医院疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时,有食物下行缓慢并滞留的感觉,以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉,食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显,此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 中期食道癌的典型症状:进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。 【三】食道癌的晚期症状 1.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状,但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力,只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时,才出现咽下困难。因此,在上述早期症状出现后,在数月内病情逐渐加重,由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等,可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合癌肿部位。 2.食物反流常在咽下困难加重时出现,反流量不大,内含食物与粘液,也可含血液与脓液。 3.其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑;侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹;压迫气管或支气管可出现气急和干咳;侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时,吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。 【四】体征 早期体征要缺如。晚期可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时,可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结,或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节,腹股沟淋巴结肿大。 五、食道癌的治疗 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式,中晚期就要采用中医保守治疗。 一、手术治疗 手术治疗:外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊,身体条件允许即应采取手术治疗。根据病情可分姑息手术和根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人,为解决进食困难而采用 食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分,食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上。下段癌肿手术切除率 在90%,中段癌在50%,上段癌手术切除率平均在56.3%~92.9%。 手术的禁忌症为 ①临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官,如气管、肺、纵 隔、主动脉等。②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。 二、放射治疗 食管癌放射治疗的适应症较宽,除了食管穿孔形成食管瘘,远处转移,明显恶液质,严重的心、肺、肝等疾病外,均可行放射治疗。 1) 适应证: (1)病人一般情况在中等以上; (2)病变长度不超过8cm为宜; (3)无锁骨上淋巴结转移,无声带麻痹,无远处转移; (4)可进半流食或普食; (5)无穿孔前征象*,无显著胸背痛; (6)应有细胞学或病理学诊断,特别是表浅型食管癌。 *注:食管癌穿孔前征象:①尖刺突出:病变处尖刺状突出,小者如毛刺,大者如楔形;②龛影形成:为一较大溃疡;③憩室样变:形成与一般食管憩室相似,多发生在放疗后;④扭曲成角:食管壁失去正常走行,似长骨骨折后错位一样;⑤纵隔炎:纵隔阴影加宽,病人体温升高,脉搏加快,胸背痛。穿孔后预后很差,大部病人于数月内死亡。 2) 照射剂量及时间:通常照射肿瘤量为60Gy~70Gy/6~7周。 3) 外照射的反应 (1)食管反应:照射肿瘤量达10~20Gy/1~2周时,食管粘膜水肿,可以加重咽下困难,一般可不作处理,照射量达30~40Gy/3~4周后,可产生咽下痛及胸骨后痛,宜对症处理。 (2)气管反应:咳嗽,多为干咳,痰少。 4) 合并症 (1)出血:发生率约为1%。应在选择病人时,对那些有明显溃疡,尤其是有毛刺状突出的较深溃疡者,应特别谨慎,减少每次照射剂量,延长总治疗时间,在放疗过程中,应经常X线钡餐观察。 (2)穿孔:发生率约为3%,可穿入气管,形成食管气管瘘或穿入纵隔,造成纵隔炎症。 (3)放射性脊髓病:放射性脊髓病是头、颈、胸部恶性肿瘤放射治疗的严重并发症之一。潜伏期多在照射后1~2年。三、食道癌的中医药治疗 中医认为,食道癌病机之根本为阳气虚弱,机体功能下降,主强治疗宜温阳益气,扶助正气,提高机体功能,所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。关于食管癌的分证各有不同,立法用药亦随之而异。但治法总不离疏肝理气、降逆化瘀、活血化瘀、软坚散结、扶正培本、生津润燥、清热解毒、抗癌止痛、温阳益气等。 (一)中成药 食管癌治疗应以手术、放化疗为主的综合治疗。中医治疗也是很重要的组成部分,其中中成药具有剂量成分稳定、服用方便、疗效方便的优点。 (二)中医辨证施治 1. 气滞型 主证:早期食管癌的表现,无明显吞咽困难,只为吞咽时感食管内挡噎、异物感或灼痛,胸郁闷不适及背部沉紧感,时隐时沉的吞咽不利感。 X 线检查主要为早期食管癌的病变。舌质淡黯,舌苔薄白,脉弦细。 治法:疏肝理气,温阳益气,扶正抑瘤。 2. 梗噎型 主证:症状单纯,轻度梗噎或吞咽不利。 X 线检查多属早、中期髓质型、蕈伞型食管癌。舌质黯青,苔黄白,脉弦细。 治法:抗癌散结,理气降逆,温阳扶正。 3. 阴枯阳衰 主证:病期已晚,咽下困难,近于梗阻,呕恶气逆,形体消瘦,气短乏力,烦热唇燥,大便干如粪,舌质黯绛,瘦小,少苔乏津或无苔,也有苔黄黑干而裂者,脉细数或沉细无力。 治法:滋阴补阳,益气养血。 经过多年的潜心研究和临床试验,共同研制出了抗癌系列特效纯中药。采用“三位一体疗法”主要治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏力、病灶反射性疼痛等不同症状都有良好的效果。 六、食道癌护理 [护理目标] 1.减轻焦虑; 2.加强营养; 3.减少或不发生术后并发症; 4.学会有效的进食方法。 [护理措施] 一、术前护理 1.心理护理 病人有进行性吞咽困难,日益消瘦,对手术的耐受能力差,对治疗缺乏信心,同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此,应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励,建立充分信赖的护患关系,使病人认识到手术是彻底的治疗方法,使其乐于接受手术。 2.加强营养 尚能进食者,应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者,应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人,应输血或血浆蛋白给予纠正。 3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生; ②术前安置胃管和十二指肠营养管; ③术前禁食,有食物潴留者,术前晚用等渗盐水冲洗食管,有利于减轻组织水肿,降低术后感染和吻合口瘘的发生率; ④拟行结肠代食管者,术前须按结肠手术准备护理,见大肠癌术前准备。 4.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。 二、术后护理 除观察生命体征等常规护理外,还应: 1.保持胃肠减压管通畅 术后24~48h引流出少量血液,应视为正常,如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3~5天,以减少吻合口张力,以利愈合。注意胃管连接准确,固定牢靠,防止脱出,引流通畅。 2.密切观察胸腔引流量及性质 胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出,则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸,应采取相应措施,明确诊断,予以处理。如无异常,术后1~3天拨除引流管。 3.严格控制饮食 食管缺乏浆膜层,故吻合口愈合较慢,术后应严格禁食和禁水。禁食期间,每日由静脉补液。安放十二指肠营养管者,可于手术后第2日肠蠕动恢复后,经导管滴入营养液,减少输液量。手术后第5日,如病情无特殊变化,可经口进食牛奶,每次60ml,每2hl次,间隔期间可给等量开水,如无不良反应,可逐日增量。术后第10~12日改无渣半流质饮食,但应注意防止进食过快及过量。 4.观察吻合口瘘的症状 食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受;患侧呼吸音低,叩诊浊音,白细胞升高甚至发生休克。处理原则:①胸膜腔引流,促使肺膨胀;②选择有效的抗生素抗感染;③补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养(TEN)经胃造口灌食治疗,效果确切、满意。特色治疗 三、饮食护理: 重视饮食调护,治疗期间应给予清淡、营养丰富、易于消化的食物,并应注重食物的色、香、味、形,以增进食欲,保证营养;治疗间歇阶段则宜多给具有补血、养血、补气作用的食品,以提高机体的抗病能力。 四、心理护理: 加强情志护理,安慰患者,消除紧张、恐惧、抑郁、颓丧等心理,耐心做好治疗解释工作。如有脱发者,可配置发套,病情允许情况下,可以组织患者散步及娱乐活动,尽量使患者在接受化疗过程中处于最佳身心状态。 五、食道癌术后并发症的处理: 食道癌术后并发症的处理在食道癌治疗中具有重要的意义,食道癌术后往往会伴有不同程度的并发症,临床指出:食道癌术后并发症除吻合口瘘外,患者还可出现腹泻、反流性食管炎、功能性胸胃排空障碍及呼吸道感染等,对于食道癌术后并发症的处理主要表现在以下几个方面: 1、功能性胸胃排空障碍:食道癌切除术后,常易出现胃运动失常,引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留,这也是食道癌术后的并发症之一。 处理措施:根据具体情况积极予以倒置胃管引流、胃管胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等治疗,并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理,改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复,提高生活质量。 2、反流性食管炎:是食道癌术后常见的并发症,主要表现为每于餐后躺体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔,伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。 处理措施:食道癌术后患者饮食应取半卧位或坐位,可选用流食、半流食,宜少量多餐,吞咽动作要慢,更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物;避免餐后即平卧,卧时床头抬高20~30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高。 3、食道癌术后呼吸道感染:表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状,为食道癌术后最常见的并发症之一。 4、严重腹泻:食道癌切除术后胃肠功能紊乱导致腹泻,目前临床多认为与迷走神经切断、胃泌素浓度增高有关。 处理措施:应积极给予止泻药物,同时给予补液,以免患者发生脱水。 为取得较满意的治疗效果,首先应了解和掌握可能会出现的食道癌术后并发症,才能做好充分的准备积极对症治疗,做好食道癌术后并发症的预防工作,可有效降低术后并发症的发生率。 食道癌患者饮食注意问题及适应药膳 食管癌病人的突出症状是吞咽困难,也是食道癌病人在饮食方面的严重问题。大多数食道癌病人的吞咽困难是逐渐发生的,并呈进行性加重。开始时病人仅在进干燥食物时有梗噎感,逐步加重,甚至发展到进软食、半流食都有困难,最终出现喝水、进食均完全困难,使病人的营养状况越来越差,最后导致恶液质。由此可见,摄食困难是食道癌病人的一个十分严重的问题。 对于已确诊的早、中期食道癌病人应抓紧时机全面地给病人增加营养,给病人含有高蛋白和高维生素的软食或半流食,尽可能利用其胃肠道的吸收功能多补充营养,使病人有一个较好的身体状况。 食道癌病人饮食中主要注意避免: 1、当病人出现哽噎感时,不要强行吞咽,否则会刺激局部癌组织出血、扩散、转移和疼痛。在哽噎严重时应进流食或半流食。 2、避免进食冷流食,放置较和时间的偏冷的面条、牛奶、蛋汤等也不能喝。因为食道狭窄的部位对冷食刺激十分明显,容易引起食道痉挛,发生恶心呕吐,疼痛和胀麻等感觉。所以进食以温食为好。 3、不能吃辛、辣、臭、腥的刺激性食物,因为这些食物同样能引起食道痉挛,使病人产生不适。对于完全不能进食的食道癌病人,应采取静脉高营养的方法输入营养素以维持病人机体的需要。 七、食道癌预防 预防对策:不吃发霉变质食物;不吃过热、过烫食物,喝茶、喝粥以50摄氏度以下为好;防止水源污染、改善水质;不吸烟、不饮烈性酒;补充人体所需的微量元素;多吃蔬菜水果,增加对维生素C的摄入。易感人群监视,普及防癌知识,提高防癌意识。 食管癌与饮食 1、吃肉不要过多,因肉中脂肪含量高,可以多吃些鱼、虾以满足机体对蛋白质的需求。 2、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐,应少吃。 3、发霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黄曲霉素,一旦发现,应弃之不吃。 4、做米饭、煮粥之前要把米淘洗干净,以减少霉变对身体的损害。 5、经常煎炸食物会加大厨房的污染,使人易得肺癌。 6、水缸里的存水应当隔2~3天更新一次,不要总留存根,因为存留在缸底的沉积物中的细菌可使水中的硝酸盐还原成致癌的亚硝酸盐。 7、多吃富含纤维素的食物,如芹菜、韭菜、鲜枣、红薯等。 8、熏烤的鱼、肉、香肠等食物中含有致癌的烟焦油,应少吃。 炒菜时油不要放得太多,研究表明,乳腺癌、大肠癌、卵巢癌的发生都与脂肪摄入太多有关。 9、不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果。 八、食道癌的X 线检查 (1)食管钡餐检查:检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损和梗阻程度。食管蠕动停顿或逆蠕动,食管壁局部僵硬不能充分扩张,食管黏膜紊乱、中断和破坏,食管管腔狭窄,不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常等均为食管癌的重要征象。低张双重造影对早期食管癌的检出较常规造影更有效。 (2)食管CT 检查:CT 检查可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚,食管厚度不超过5mm,如食管壁厚度增加,与周围器官分界模糊,则表示食管病变存在。CT 检查还可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度,同时,CT 检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。1981 年,Moss 提出食管癌的CT 分期,Ⅰ期:肿瘤局限于食管腔内,食管壁厚度≤5mm;Ⅱ期:食管壁>5mm;Ⅲ期:食管壁增厚,同时肿瘤向邻近器官扩展,如气管、支气管、主动脉或心房;Ⅳ期:肿瘤有远隔转移。 但食管CT 对早期食管癌的发现价值有限。 食道癌饮食的建议 1.食用营养丰富的,以植物性食物为主的多样化膳食,选择富含各种蔬菜和水果、豆类的植物性膳食,但并不意味着素食,但应该让植物性食物占据饭菜的2/3以上; 2.保持适宜的体重 人群的平均体质指数(BMI=体重/身高2(米)在整个成年阶段保持在BMI为21~25,而个体的BMI为18.5~25,避免体重过低或过高,并将整个成人期的体重增加限止在5公斤之内; 3.坚持体力活动 如果从事轻或中等体力活动的职业,则每天应进行约1 h的快步走或类似的运动,每周还要安排至少1 h的较剧烈出汗运动; 4.鼓励全年多吃蔬菜和水果,使其提供的热量达到总能量的7%,全年每日吃多种蔬菜和水果,每日达400 g~800 g; 5.选用富含淀粉和蛋白质的植物性主食,应占总能量的45 %~60 %,精制糖提供的总能量应限止在10 %以内。个体每日摄入的淀粉类食物应达到600 g~800 g,还应尽量食用粗加工的食物; 6.不要饮酒,尤其反对过度饮酒。如果要饮酒,男性应限制在2杯,女性在1杯以内(1杯的定义是啤酒250 ml,葡萄酒100 ml,白酒25 ml)。孕妇、儿童及青少年不应饮酒; 食道癌的术后并发症 食管癌、贲门癌手术最主要的问题是防治并发症,主要包括: (1)吻合口瘘:这是食管癌手术后严重的并发症,一般发生率为7%左右。吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高;食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率低。其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘多在手术后4-6天发生,但也有迟至手术后10天或更晚发生者。如果吻合口瘘发生在胸内,则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状,严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱,烦躁或冷漠等休克症状。而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热,颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。一般颈部吻合口瘦经切开引流后多数可以愈合。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况,吻合口瘘发生的时间,原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。同时应给予病人充分的营养,并保持水、电解质平衡。 (2)吻合口狭窄:一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄,是食管癌手术后另一并发症,病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后2~3周发生,也有迟至2~3个月后开始出现吞咽困难,多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄,可进行食管扩张,多可治愈。少数食管扩张失败者,可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除,重新吻合等方法。 (3)肺部并发症:食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人,男性病人大多长年吸烟,患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。手术中由于手术操作的需要,对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放人胸腔,压迫肺,又因切口疼痛,病人不敢作有力的咳嗽排痰,因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤,容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。这些肺部并发症多在手术后24~72小时发生,病人可有气急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现,体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。为防止发生肺部并发症,对于有慢性支气管炎、肺气肿的老年患者,手术前应作预防性治疗,可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其戒烟。 (4)乳糜胸:正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行,手术中在分离食管时有将它损伤的可能,如果食管癌向周围组织外侵严重,则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。 (5)单纯脓胸:单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在,因此食管手术属污染手术,手术后有发生脓胸的可能。 食道癌化疗间禁忌 很多食道癌或是其它肿瘤患者,对维生素C的防癌抗癌作用深信不疑,常自行服用维生素C药物。事实上,到目前为止很少有证据支持维生素C的防癌抗癌作用。相反,长期过量服用维生素C,还会出现头晕、乏力、腰痛、头痛等一系列不良反应。 化疗期间,如果大量补充维生素C会酸化尿液,不利于尿酸结晶溶解排出,易形成结石,导致血尿、肾绞痛,甚至加重肾功能损害。特别是对化疗敏感的肿瘤患者,如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、白血病等患者,往往主张多饮水以保证足够尿量,帮助尿酸结晶溶解,而不是补充维生素C。 萝卜叶、油菜、香菜、番茄等蔬菜因含丰富维生素C,常被推荐给肿瘤患者食用,以提高其免疫力。需要强调的是,饮食中获得的维生素C,基本可满足肿瘤患者需要,不必再额外服维生素C类药片,特别是化疗期间,过量补充维生素C可削弱化疗药物的药效,影响化疗效果。 除此之外,合并痛风、高草酸尿症、糖尿病、血色病等病症的食道癌患者更不要乱补维生素C。伴有静脉血栓形成的肿瘤患者,因经常用抗血小板药,而维生素C可阻止阿司匹林排泄,增加血药浓度,因此对于该类患者来讲,在用药上切勿盲从,要依照医生的嘱咐进行正常食用。 食道癌的组织类型 食管癌的病变部位,我国各地报告不一,但均以中段最多(52.69%~63.33%),下段次之(24.95%~38.92%),上段最少(2.80%~14.10%)。在我院622例中,中段者占68.90%,下段者占26.40%,上段者占4.70%。 (一)临床病理分期及分型 1.临床病理分期 食管癌的临床病理分期,对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。1976年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准如表18 - 7。 表 18-7 食管癌的临床病理分期分期病变长度病变范围转移情况0不规定限于粘膜层无转移1< 3 cm侵入粘膜下层无转移23~5 cm侵入部分肌层无转移3> 5 cm侵透肌层或外层局部淋巴结转移4> 5 cm有明显外侵远处淋巴结或器官转移 2.病理形态分型 (1)早期食管癌的病理形态分型:早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见,占早期食管癌的 1/ 2左右,此型癌细胞分化较好。糜烂型占 1/ 3左右,癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早,均为原位癌,但仅占早期食管癌的1/10左右。乳头型病变较晚,虽癌细胞分化一般较好,但手术所见属原位癌者较少见。 (2)中、晚期食管癌的病理形态分型:可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高,并占中、晚期食管癌的1/2以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层,并向腔内外扩展,食管周径的全部或大部,以及食管周围结缔组织均可受累,癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌的1/6~ 1/ 5,癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块,向食管腔内呈蕈伞状突起,可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的1/10左右。溃疡型表面多有较深的溃疡,出血及转移较早,而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生长,且多累及食管全周,食管粘膜呈向心性收缩,故出现梗阻较早,而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见,癌瘤突向食管腔内,呈圆形或卵圆形隆起,有蒂与食管壁相连,其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层,但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者,称为未定型。 3.组织学分型 (1)鳞状细胞癌:最多见。 (2)腺癌:较少见,又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 (3)未分化癌:较少见,但恶性程度高。 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌,食管下段癌肿则多为腺癌。我院的622例食管癌,441例作了病理学检查,其中鳞状细胞癌占87.3%、腺癌10.6%、未分化癌1.5%、其他癌0.6%。 食道癌晚期常见并发症 对于食道癌来说,其并发症多见于晚期,但也不可排除一些并发症早期也会发生,由于其几率极小,而数量又少,因此,我们今天就重点来谈一下食道癌晚期的一些常见并发症,以帮助患者做好预防及发现。 1、呕血、便血;由于肿瘤溃破而引起。 2、因癌转移所引起,如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑;肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳;侵犯膈神经,引起膈肌麻痹;侵犯迷走神经,使心率加速;侵犯臂丛神经,引起臂酸、疼痛、感觉异常;压迫上腔静脉,引起上腔静脉压迫综合症;肝、肺、脑等重要脏器癌转移,可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。 3、食道穿孔:晚期食道癌,尤其是溃疡型食道癌,因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。可因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘,出现进饮食时呛咳解剖学,尤其在进流质饮食时症状明显;穿入纵膈可引起纵膈炎,发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;穿入肺引起肺脓疡,出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉,引起食管主动脉瘘,可引起大出血而导致死亡。 食道癌的遗传背景因素 食道癌又叫食管癌,是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤的2%。全世界每年约有20万人死于食道癌,我国是食道癌高发区,因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位,发病年龄多在40岁以上,男性多于女性,但近年来40岁以下发病者有增长趋势。 食道癌的发病有明显的家族聚集现象,这与人群的易感性与环境条有关。在食管癌高发区,连续3 代或3 代以上出现食道癌病人的家族屡见不鲜。在我国山西、山东、河南等省的调查发现有阳性家族史的食道癌病人约占1/4~1/2 人,高发区内阳性家族史的比例以父系最高,母系次之,旁系最低。由高发区移居低发区的移民,即使在百余年以后,其发病率也相对较高。居住环境也影响食道癌的发病,已发现,高发区内与家族共同生活20 年以上的食道癌病人占1/2。遗传和环境等因素对食道癌发病的影响可能是分子水平上的变化,已发现,在某些癌症高发家族中,常有抑癌基因,如P53 的点突变或杂合性丢失,在这类人群中,如有后天因素引起另一条等位基因的突变,则会造成癌基因的异常表达而形成癌肿。近年来的资料显示,食道癌病人中确实存在癌基因和抑癌基因的突变。 食道癌术后与鼻饲 食道癌患者在进行手术后最初的5天,是需要鼻饲的,很多患者及家属对其不是很了解,这里就给大家介绍一下食道癌术后鼻饲的重要性及其方法。 一、食道癌患者术后为什么需要鼻饲? 患者术后的1-5天左右,正好处在手术的创伤期,吻合口尚未愈合,胃肠功能也未很好恢复,消化功能差。如果这时盲目的进食,对于食道的恢复是很不利的,因此需要鼻饲以增加营养。 二、如何给食道癌术后患者进行鼻饲? 所谓的鼻饲就是经鼻放置一根很细并且是特制的营养管直达空肠以输送营养。主要给患者混合奶、菜汁、果汁、米汤等,注入量可由第一天的500毫升,分2~3次滴注,以后每天根据病人的耐量增加至1500~2000毫升。滴入时的温度以与体温近似为宜;鼻饲营养液要尽量达到含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、盐和水比例适当的要求。 饮食与食道癌 三症状应引起注意 人们在生活中如果发现以下三个症状,就应该引起注意: - 咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状,但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力,只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时,才出现咽下困难。往往在数月内病情逐渐加重,由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等,可加重咽下困难。 - 食物反流 常在咽下困难加重时出现,反流量不大,内含食物与粘液,也可含血液与脓液。 - 其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑;侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹;压迫气管或支气管可出现气急和干咳;侵蚀主动脉则可产生致命性出血。
一、非浸润性癌(一)导管原位癌(DCIS) 肿瘤细胞仅限于导管内,没有间质浸润。导管内的癌细胞可排列成实性、筛状、乳头状、低乳头状、匍匐状等。依据核异型程度,结合管腔内坏死、核分裂及钙化等,通常将DCIS分为三级。当见到不同级别的DCIS混合存在或在同一活检组织或同一管腔中存在不同的DCIS结构,尽可能提示各种级别的DCIS所占的比例。(二)小叶原位癌(LCIS)病变位于末梢导管小叶单位,75%的病例可见伴有末梢导管的paget扩展。低倍镜下见小叶结构存在,一个或多个小叶的腺泡由于细胞的增殖导致不同程度扩张。常见类型(经典型)的增殖细胞单一、体积小,核圆形、大小均匀,核仁不清楚,染色质均匀分布,胞质稀少,细胞轮廓不清,排列松散,坏死、钙化及核分裂均少见。变异型是指大腺泡、多形细胞、印戒细胞、大汗腺细胞、粉刺型等。(三)乳头派杰病(Paget's disease)。在乳头、乳晕鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞,其下方常伴有导管内癌。当伴有显著的浸润性癌,则按浸润性癌的组织学类型进行分类,并注明伴发乳头派杰氏病。二、原位癌早期浸润(一)导管原位癌早期浸润导管内癌局部少量癌细胞突破基底膜,向间质生芽浸润,浸润的癌细胞没有脱离导管壁。(二)小叶原位癌早期浸润小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜,浸润到小叶内间质,但仍局限于小叶内,没有小叶间间质的浸润。(三)微浸润性癌(Microinvasive carcinoma)指在原位癌的背景上,在小叶间间质内出现一个或几个镜下明确分离的微小浸润灶。当不能确定是浸润时,应诊断为原位癌。(四)浸润性癌1.浸润性导管癌(1)非特殊型非特殊型浸润性导管癌是最大的一组浸润性乳腺癌,由于缺乏典型特征,不能像小叶癌或小管癌那样被单分为一种特殊的组织学类型。当浸润性导管癌伴广泛的导管原位癌成分时(指导管内癌成分占整个癌组织的4/5以上),提倡在诊断为非特殊型浸润性导管癌同时,应注明导管内癌所占比例。(2)混合型根据取材的切片,超过50%的肿瘤区域表现为非特殊型形态者,诊断为非特殊型浸润性导管癌。否则将其归入混合型,并提倡标注出伴有的特殊型癌分类及比例。 (3)多型性癌多形性癌是高分级的非特殊型浸润性导管癌的一种罕见变型,以奇异的多形性肿瘤巨细胞占肿瘤细胞的50%以上为特征,背景多为腺癌或腺癌伴梭形或鳞状分化。(4)伴有破骨巨细胞的癌肿瘤间质中可见破骨细胞样巨细胞,并伴有炎细胞浸润、纤维母细胞增生、血管增生,可见外渗的红细胞、淋巴细胞、单核细胞,与组织细胞排列在一起,其中一些组织细胞含有含铁血黄素。巨细胞大小不一,围绕在上皮成分周围或位于由癌细胞构成的腔隙内,含有数目不等的细胞核。此型肿瘤中的癌组织部分常为高至中等分化的浸润性导管癌,但其他所有类型的癌均可出现,特别是浸润性筛状癌、小管癌、黏液癌、乳头状癌、小叶癌、鳞癌和其他化生性癌。(5)伴有绒癌特征的癌非特殊型浸润性导管癌的患者血浆中β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)可升高,60%的病例可找到β-HCG阳性细胞。伴有绒癌特征癌的病例极少,仅有个别报道,均发生在女性,年龄在50~70岁之间。 (6)伴有黑色素特征的癌有些发生于乳腺实质的罕见肿瘤,表现导管癌和恶性黑色素瘤共同的特征,有的还可见一种细胞向另一种细胞过渡的现象。2.浸润性小叶癌浸润性小叶癌的组织形态学可分为经典型和变异型。经典型的癌细胞常呈单个散在,弥漫浸润于乳腺小叶外的纤维间质中或呈单行线状排列;亦可围绕乳腺导管呈同心圆样靶环状排列。癌细胞体积较小,均匀一致,彼此之间缺乏黏附性。胞核呈圆形或不规则的卵圆形,分裂像少见。胞质少,位于细胞边缘,细胞内偶见黏液。肿瘤背景结构紊乱,宿主反应较轻。大多数经典型浸润性小叶癌伴有小叶原位癌成分。变异型中较为常见的包括实性型、腺泡型、多形型三种。3.小管癌一种特殊类型的乳腺癌,预后良好,其特征是具有高分化的小管结构,小管由单层上皮细胞组成。4.浸润性筛状癌一种预后良好的浸润性癌,其组织形态类似筛状导管内癌,可混合部分(小于50%)小管癌成分。5.髓样癌髓样癌是一种特殊类型的乳腺癌,其形态学特点为肿瘤边界清楚、癌细胞呈合体样、异型明显、呈大片块状分布、缺乏腺样结构、间质成分少,并伴有大量淋巴细胞浸润。 6.分泌黏液的癌以产生丰富的细胞内和/或细胞外黏液为特征的乳腺癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱状细胞黏液癌和印戒细胞癌。 7.原发性神经内分泌肿瘤是一组形态学特征与发生在胃肠道和肺部的神经内分泌肿瘤相同的肿瘤,肿瘤中有50%以上的癌细胞表达神经内分泌标志。本组肿瘤不包括神经内分泌标志染色有散在或局部阳性细胞的非特殊型乳腺癌。8.浸润性乳头状癌浸润性乳头状癌大部分发生于绝经后妇女。镜下可见浸润性乳头状癌呈膨胀性生长、境界清楚、有纤细或钝的乳头状突起。癌细胞胞浆呈典型的双染性,可见顶部突起。核中度异型,肿瘤间质不丰富。 9.浸润性微乳头状癌浸润性微乳头状癌临床上通常表现为实性肿块,有72%~77%的病例在发现乳腺肿物时即有腋下淋巴结转移征象。镜下特征肿瘤细胞排列成小的细胞簇,形成微乳头或微腺管,位于类似于脉管的间质裂隙中。纯型浸润性微乳头状癌罕见,多为混合型。浸润性微乳头状癌特殊的生长方式与其伴有的脉管浸润和淋巴结转移有关,其淋巴结转移率明显高于非特殊型浸润型导管癌,预后差。因此,镜下发现浸润性微乳头状癌成分即诊断,并标出所占比例。 10.大汗腺癌90%以上的肿瘤细胞显示大汗腺细胞的细胞学和免疫组化特征。11.化生性癌是以腺癌成分伴有明显的梭形细胞分化、鳞化和/或间叶分化(伴骨化生的癌、伴软骨化生的癌、产生基质的癌、癌肉瘤)的一组异质性癌。化生的梭形细胞癌和鳞状细胞癌可不伴有腺癌成分而单独存在。化生性癌可依据肿瘤成分分成许多亚型。12.富脂质癌90%的肿瘤细胞胞质内含有丰富中性脂质的乳腺癌。13.分泌性癌一种罕见的低级别恶性肿瘤,伴有实性、微囊状和小管结构,肿瘤细胞可产生丰富的胞内和胞外抗淀粉酶消化的PAS染色阳性物质。14.嗜酸性细胞癌由70%以上嗜酸细胞构成的乳腺癌。15.腺样囊性癌一种具有低度侵袭潜能的恶性肿瘤,组织学特征与唾液腺同类肿瘤相似。 16.腺泡细胞癌是一类显示腺泡细胞(浆液性)分化的肿瘤。17.富糖原透明细胞癌富糖原透明细胞癌是一种特殊类型的乳腺癌,其形态学特点为超过90%的癌细胞胞浆透明,其内富含糖原。18.皮脂腺癌形态学上具有皮肤附件皮脂腺分化特征的一种原发性乳腺癌。目前尚无证据表明其来源于乳腺皮肤的皮脂腺。19.炎性癌因癌细胞侵犯脉管所致淋巴回流受阻,显示特异临床表现的一种特殊形式乳腺癌。绝大多数病例的皮肤淋巴管明显受累。炎性癌属于晚期乳腺癌,临床分期为T4d。仅有皮肤淋巴管癌栓,但缺乏临床表现的病例不能被诊断为炎性癌。
乳腺的器械检查中,彩超和钼靶占了绝大部分,说是乳腺外科的两大支柱技术也不为过。磁共振和乳管镜等使用的广泛性远远不能与此二者相提并论。然而,相当一部分患者对此这两者技术有很多误解。比如:常有患者问钼靶和彩超哪一个检查手段更好;也有一些患者对于自己的钼靶和彩超检查结果不一致大感困惑;还有些认为哪个技术价钱贵就是好的技术;也有人认为医生两个检查都开出来是医生和医院想赚钱;不少人因为有辐射伤身体而对钼靶敬而远之。等等,不一而足。一,超声的技术特点超声是通过探头发射超声波被乳腺组织反射回来后的回声特点来诊断乳腺病情的。它有如下特点: 1,反映的是乳腺组织及其病变的声学特性,因此对囊肿等液体病灶甚为敏感;但对于低回声的组织区分能力不强,如纤维腺瘤、小叶增生和乳腺癌都是低回声,只能主要根据边界及形态等来诊断。可以通过多普勒效应,以彩色信号显示血流,观察病灶血液供应情况。有此功能的B超就称之为彩超。 2,是断层图像,这一点类似磁共振和CT,在看小病灶时候非常敏感,容易有假阳性,而假阴性很少,一个经验丰富的B超医生会显著减少假阳性的机会。B超观察肿块虽然敏感,总有极限,即便最好的B超机也很难看到2mm以下的病灶。 3,目前还有三维重建成像、弹性成像和造影增强对比成像等新技术,观察病灶和乳腺组织的硬度变化、空间关系和血管分布,了解病灶和组织的质地变化和血流灌注情况,帮助完善诊断。但目前这些新技术的价值有限,组织和病灶的回声特点依然是最主要的诊断依据 4,诊断的价值受超声医生的经验影响较大,具有相当大的主观性。决定一次超声检查报告的质量,医生的经验是否丰富远比机器的是否先进更重要。就如书法家的书法好,主要不是因为用的毛笔好。同一个患者,相同时间,不同的超声医生检查的结果可能差异甚大。对于一个经验丰富的B超医生给出的诊断报告,我个人认为不输于磁共振报告。 5,对身体无伤害。二,钼靶技术的技术特点钼靶是通过钼金属产生的“软”X线穿透组织后的成像来诊断病情的。有如下特点: 1,反映的是乳腺组织及其病变的透X线的特性,对钙化极其敏感,诊断效率甚至高于磁共振。也比较擅长观察结构扭曲,两侧乳腺是否对称。 2,不是断层图像,X线穿透方向上的所有组织的影像都叠加在一起,三维立体的乳腺被“活生生”的压缩成了两维的平面图。一些小病灶就会“淹没”在这种叠加后的透射图里,因此钼靶检查小病灶有先天缺陷,效力较差,对于一些乳腺致密而结节太小的,甚至看不到,出现假阴性。中国人的乳腺偏致密,这个缺点尤其突出。 3,另一方面,叠加后的透射图有时候由于射线所经路径上的组织大多高密度,结果在图像上出现肿块的假阳性,这种现象常常在斜位和轴位中的另一张图像上发现不了肿块,所以一定要拍不同角度的两张图像,就是这个道理。即便如此,假阴性和假阳性仍然很多,多到几乎可以认为钼靶显示的小结节或致密灶是没有价值的。 观察小的结节是B超和磁共振这类断层影像擅长的领域,却是钼靶最大的缺陷!也基于此,把钼靶显示的结节和b超显示的结节比较是没有必要的,也是不合理的,类似“鸡同鸭讲”。 4,出现一些新技术:为了克服钼靶对致密乳腺穿透能力较弱的特点,出现了钼铑双靶摄像,铑靶对乳腺组织的穿透能力较强,有利于对致密或/和较厚乳腺的检查。TOMO技术,是一定角度范围内的一组低剂量断层扫描投影数据,可重建出与普通钼靶平面平行的任意层面的乳腺X线影像,得到层厚为lmm的乳腺断层融合图像。说白了就是部分实现了断层扫描功能,一定程度上有利于小病灶的发现。TOMO图像重建技术是CT和磁共振这些断层扫描技术的前身或雏形。普通X线可以发展为CT,钼靶这种软射线的强度不够,难以发展为钼靶CT,只能做到TOMO扫描。因此也只是低水平的断层扫描功能,没有实现钼靶检查能力的实质性飞跃。5,有一定的辐射量,但也不必谈辐射就色变。一次钼靶拍四张图片的辐射量是一次胸片的一半左右,间隔半年以上几乎没有危害。年轻患者的乳腺受影响要大些,且往往腺体致密,钼X线穿透能力较差,诊断效力下降,所以40周岁以下(也有说35周岁以下的)一般不建议检查钼靶。6,不少患者反映,拍摄钼靶时很疼痛。其实,在小叶增生的活动期,医生的手触压都可能很痛的患者,钼靶机器的加压板夹紧乳腺自然会更疼些,选择小叶增生静止期或药物治疗后疼痛已不明显的时候检查,一般就不会很疼痛了。三,两种技术的共同点这两种技术都逐步采用了BI-RADS分级系统,越发规范了,这为病变制定诊疗原则提供了有力依据。两种技术也都可疑作为活检病理诊断的引导工具,如彩超下细针穿刺、核芯针穿刺和微创旋切活检;钼靶下钩线定位切开活检或微创旋切活检。四,两种技术不能互相代替,优势互补从上面的叙述可以看出,这是两种完全不同的检查手段,反映的是乳腺组织及其病变的不同方面,各有优缺点,不能互相代替。这两种技术具有很好的互补性,如彩超看小病灶优于钼靶,而钼靶看钙化优于彩超;彩超看细微病变敏感性有余,而特异性不足,钼靶看宏观的结构扭曲和组织对称性方面更胜一筹。所以有些时候是需要双剑合璧,两种技术同时检查。或一种检查发现可疑情况无法确定,需要再做另一种检查来共同诊断的。如果一种技术全面超越另一种技术,则后者失去了存在的价值,会被逐渐淘汰的。五,选择检查手段的原则医生的问诊和触诊是做出辅助检查选择的主要依据,但没有严格的定量化的指标。一般来说,触诊发现乳腺结节感明显者倾向选择彩超,如增厚程度较轻、或怀疑有钙化倾向选择钼靶;年轻患者倾向选择彩超,年级大的患者选择钼靶更多些;等等。很多情况下需要两种手段同时应用,互相参照,综合判断。这里也就可疑回答前面列出的患者的一些疑问了,没有哪一个手段更好,只有更适合些;因为两个技术的检查侧重点不同,检查结论,甚至BI-RADS分级不一致就不足为奇了。这时候就要靠医生结合病史、体格检查等信息综合判断。结论完全一致倒是理论上很奇怪,事实上也很少见的。彩超和钼靶是非常有用的工具,没有它们对于乳腺临床简直是不可想象的。但所有的器械检查,都只是辅助检查,是医生的辅助手段,而不是可以代替医生,把医生给边缘化了。这种“维工具论”的错误倾向目前广泛存在医患双方,要予以纠正。本文系孙建医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染,多发生于产后哺乳期的妇女,尤其是初产妇更为多见。病菌一般从乳头破口或皲裂处侵入人体引起感染。哺乳期的任何时间均可发生,但以产后3~4周最为常见,故又称产褥期乳腺炎。可能是因为工作在妇产科医院,门诊上因为脓肿来就诊的急性乳腺炎患者特别多。首诊的有,在别的医院看过的也不少。这些已经在外院就诊的患者一般都曾用过抗生素治疗,经过几天的反复,终于形成了脓肿,医生于是建议患者“回奶、切开引流、每日清洁换药”。这些建议和前面的治疗是没有问题的,因为教科书上就是这么写的,有了脓肿就应该切开引流,而且还要把切口开大些,这样可以通畅引流,还要“对口引流”,之后把大量的消毒纱布填进去,每天取出来脏的纱布,再填进去新的纱布。直到伤口愈合。看看图片就知道有多疼了。因为需要新组织长出来充填缺损的组织,所以时间比较长,经常要耗时1个月甚至更长,这段时间里妈妈和宝宝都备受煎熬——不能哺乳了,妈妈和宝宝之间缺少了一条最重要的联系纽带;宝宝缺少了最好的食物来源,生病的几率也上升了;本来应该陪伴孩子的时间都耗在了看病、住院、换药的环节上。等这次病好了,基本也不会再哺乳了,其一是因为乳汁产量已经大不如前,其二是因为宝宝已经不适应母乳了。而且乳房上会留下巨大的瘢痕,形成胸口上永远的痛!那么,这种毛病是怎么形成的呢?1.细菌的入侵 细菌由乳头皮肤破裂处或乳晕皲裂处进入,沿淋巴管蔓延至乳腺腺体组织及周围的脂肪和纤维组织中,引起乳房急性化脓性蜂窝组织炎。也有少数病例是因为身体其他部位发生感染,细菌经血循环播散至乳房,引起发病。2.乳汁淤积 乳汁营养丰富,有利于细菌的繁殖。乳汁淤积的原因有:①乳头形状异常或内陷又未能及时矫正,导致乳汁排出不畅。②乳汁过多,多余乳汁不能及时排出而保留在乳内,导致排空不完全。③乳腺管阻塞使排乳困难,如外伤、手术造成的大乳管阻塞、变形,乳管本身的炎症、肿瘤及外在压迫,均可影响正常哺乳。3.乳头皲裂 哺乳虽是本能,也要有“过来人”教授,如果分娩后产妇未能掌握正确的哺乳技巧,或婴儿的含吮不正常,或过度清洗、擦拭乳头就会造成乳头皲裂,为细菌进入打开了大门。总结上面的话,基本就是,“细菌从破裂的乳头进入体内,正好遇到了乳汁淤积,于是急性乳腺炎就发生了”。一般来说,上述几个条件都要具备才会发生急性乳腺炎,当然,还有一条极为重要的条件——人体的免疫力。如果人体免疫力足够好,炎症也不会弄出什么大动静,很快就会被消灭。我们发现,脓肿之中其实细菌浓度并不高,只要将其中大部分脓液穿刺抽出,再倚重人体的免疫力,脓腔会很快愈合。幸运的是,年青的妈妈们免疫力多数还是非常好的,这段时间妈妈们又有充足的营养支持,对付这些脓肿内的细菌真是小case!我们通过对多例患者进行的治疗,发现“急性乳腺炎脓肿形成”患者多数并不需要切开引流!使用穿刺排脓、外敷中药、短期口服抗生素的方法同样可以治愈!而且恢复更快、更经济、痛苦更少、愈后不留瘢痕!治疗期间,停止哺乳时间仅仅一周以内,一旦体温正常就可以哺乳。经过多次实践,我们已经形成了比较成熟的治疗经验,达到了极为满意的治疗效果。提醒广大的哺乳期女性朋友,如果发现有脓肿形成的迹象,要尽早就诊,越早处理恢复越快,痛苦也越少。下面是两例患者的治疗经过图片。大脓肿的这位患者治疗了约1个月才痊愈,小脓肿的患者2周就基本好了。“尽信书不如无书”!其实医生在选择治疗方案的时候,遇到难以决断的患者,不妨将患者想象成自己的亲人,那样下决心时就容易多了!本文系宋晖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺分叶状肿瘤,原名:叶状囊肉瘤,是发生于乳腺间叶组织的肿瘤。分良性、交界性和恶性三种。好发于中年妇女,常表现为单侧乳房无痛性肿块,不累及皮肤。患者常以巨大乳房肿块或小肿块切除后反复复发为症状就诊。笔者曾见到8次手术后复发的患者。本病以良性和交界性居多,通常不会发生转移。但恶性者可发生血行转移。最佳治疗方法为全乳房切除术,以避免局部切除范围不够,引起复发。不同于乳腺癌的是,该病无需放、化疗,且预后良好。因此,更好的治疗方法为保留乳头的皮下全乳切除+同期乳房再造。既彻底切除肿瘤,又能达到极为逼真的乳房再造效果.以下为一个经6次手术后复发的乳腺分叶状肿瘤患者.下图为行保留乳头的皮下全乳切除+同期背阔肌乳房再造术后.
廖宁:我个人并不反对通过按摩等物理办法进行保健,疏解乳腺增生的胀痛。女性乳房是通过上部的大量筋膜固定在胸大肌上的,年岁长了筋膜会松弛无力,与运动一样,按摩可帮助筋膜“抓住”乳房,减少下垂。事实上,美国就有一款医疗器械 BRAVA,与手术丰胸共同被医学界公认为安全丰胸方法,每天戴 10 小时,连续 10 周,可增加乳容量 100~120 毫升,它的原理就是运动、按摩的物理作用。不过,要特别提醒的是,胸部按摩伴随的是精油按摩火爆,选择的精油能通过皮肤吸收,务必要选择安全有保证的。其实不用精油,选取橄榄油等作为按摩介质也是可以的。问:有没有生育、性生活是否规律,是否乳腺疾病发生的影响因素?廖宁:研究发现,完全不生育或者生育少的女性,确实癌变的风险几率大于其他女性,尤其是 35 岁后生育者。在性生活方面,倒是没发现与乳腺疾病的影响相关。不过我们认为,规律性生活可调整激素分泌,也可带来愉悦情绪,让女性更乐观、开朗,从这点上看对乳腺健康有着间接的好处。问:为什么我的乳腺结节手术了还会复发?廖宁:发现了乳腺实性结节,医生会给出分期判断,1~3 级只要随访观察,不用过分紧张;4 期要听从医生的判断,可能需要穿刺活检确定是良性还是恶性,良性结节有的也需要手术清除掉。需要说明的是,清除手术只是针对病灶处理,不是根治术,就像处理感冒症状一样,自然无法保证会不会再长,新长出来的结节会不会癌变。发现新问题,再听医生的处理就对了。问:乳房按摩对乳房保健有用吗?廖宁:我个人并不反对通过按摩等物理办法进行保健,疏解乳腺增生的胀痛。女性乳房是通过上部的大量筋膜固定在胸大肌上的,年岁长了筋膜会松弛无力,与运动一样,按摩可帮助筋膜“抓住”乳房,减少下垂。事实上,美国就有一款医疗器械 BRAVA,与手术丰胸共同被医学界公认为安全丰胸方法,每天戴 10 小时,连续 10 周,可增加乳容量 100~120 毫升,它的原理就是运动、按摩的物理作用。 不过,要特别提醒的是,胸部按摩伴随的是精油按摩火爆,选择的精油能通过皮肤吸收,务必要选择安全有保证的。其实不用精油,选取橄榄油等作为按摩介质也是可以的。问:有没有生育、性生活是否规律,是否乳腺疾病发生的影响因素?廖宁:研究发现,完全不生育或者生育少的女性,确实癌变的风险几率大于其他女性,尤其是 35 岁后生育者。在性生活方面,倒是没发现与乳腺疾病的影响相关。不过我们认为,规律性生活可调整激素分泌,也可带来愉悦情绪,让女性更乐观、开朗,从这点上看对乳腺健康有着间接的好处。问:为什么我的乳腺结节手术了还会复发?廖宁:发现了乳腺实性结节,医生会给出分期判断,1~3 级只要随访观察,不用过分紧张;4 期要听从医生的判断,可能需要穿刺活检确定是良性还是恶性,良性结节有的也需要手术清除掉。需要说明的是,清除手术只是针对病灶处理,不是根治术,就像处理感冒症状一样,自然无法保证会不会再长,新长出来的结节会不会癌变。发现新问题,再听医生的处理就对了。
关于乳腺囊肿1、乳腺囊肿在绝经前的妇女中是非常普遍的,高发于育龄中、后期,35岁以后发生率增加。2、各项研究报道,大约有7%-20%以上的女性存在乳腺囊肿,其中超过一半的囊肿是多发的。3、乳腺囊肿被认为是小叶退化的结果,它通常由终末导管、腺泡扩张引起。4、乳腺囊肿可以区分为单纯囊肿,复杂囊肿。一部分是可以触及的,还有一些是不能触及的。5、超声检查可以帮助我们做出较为明确的诊断,其次还有临床检查和乳腺X线照相、穿刺检查。6、对于复杂性囊肿,含实性内容物的囊肿或者不典型的囊肿,根据超声医生或者就诊医生的建议,穿刺或切除活检有时候是必要的。7、区分单纯性囊肿和复杂性囊肿的工作主要由医生来做。通常情况下,较孤立的、形态规则的、单薄均匀囊皮的、不含实性成分的、从影像上看囊液较清亮的囊肿被认为是单纯性囊肿。8、囊肿穿刺抽液是可以选择的诊断手段。如果穿刺囊液是血性的,提示有囊内乳头状瘤或者囊内癌的可能性,切除活检就是必要的。9.研究证明,囊肿穿刺液的常规细胞学检查是无益的。10.囊肿恶变的几率非常低,所以,过度的担心是没有必要的。11.积乳囊肿是哺乳期常见的情况,乳汁淤积并形成纤维性包裹而产生,可以抽吸治疗,也可以观察。12.单纯性的乳腺囊肿不需要治疗,定期复查即可。除非囊肿较大,导致乳腺局部隆起,影响美观。13.穿刺抽液是治疗囊肿的一种有效方法,大部分囊肿经过一次抽吸就可以治愈,小部分囊肿需要抽吸2-3次。本文系李建国医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
得了乳腺癌以后,很多病人就会开始关注健康锻炼。赫赛汀,是靶向特异性的药物,心脏也是它主要的靶点。在靶向杀癌细胞的同时,会损害心肌细胞,有部分人会在赫赛汀靶向治疗期间,出现胸闷不适等症状,这也是我们每三个月,病人要复查一次心脏超声的原因。 也就是因为这个原因,我个人“不支持”,靶向治疗期间去做剧烈运动。在打赫赛汀期间,做轻微适度运动,散步和慢走为宜。即使做轻度运动,也要根据自己胸口闷不闷、心慌不慌等状况,做适度调整。如有必要,比如有高血压的病人,要定期去看看心内科医生,确保心脏的安全。 平时碰到病毒感染,比如感冒等。也要注意休息为主,临床工作中,有出现病毒性心肌炎,会加重心肌的损害。所以感冒等病毒感染(包括肠道病毒等),要多注意休息。 本文系黄欧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺癌转移了就没治了吗?不一定。一般来说,乳腺癌常见的转移部位依次为肺及胸膜、骨骼、皮肤软组织、肝、脑。对于不同部位的转移,其治疗方法及治疗效果各不相同。肺为乳腺癌最常见的转移部位。开始一般表现为干咳、胸闷、气短等,对抗菌素治疗无效。常用的治疗方法为化疗,一般能使60%以上患者的病灶在短期内缩小或达到完全消退。胸膜转移一般表现为胸腔积液,可予胸腔穿刺抽出积液,同时注入药物做胸腔内灌注化疗。药物常选用卡铂等,也可选用抗癌中药揽香烯或生物制剂如肿瘤坏死因子等。一般都会有很好的短期疗效。这两个部位的转移,经过合理化治疗,一般远期效果也是比较好的。多数病例可维持2-3 年的带瘤生存,少数甚至可达7-8 年。 骨转移也很常见,一般以胸腰椎、骨盆及肋骨转移多见。表现为受损部位的骨骼疼痛。常用有效方法为内分泌治疗、同位素治疗、放疗、化疗及双磷酸盐。内分泌治疗能兼顾全身其他脏器,而同位素治疗仅对骨骼起作用,放疗会使受照部位的正常脏器受到损害,受剂量限制及部位限制,因此常只用作止痛治疗。双磷酸盐对止痛和抑制骨质破坏,减少骨转移相关事件的发生效果较好,长期应用还可能对病人的长期生存有益。虽然骨转移较为严重,但如果不合并有其他部位转移,这种病例通常发展较为缓慢,且对各种治疗敏感,经合理治疗可能会获得意想不到的长期生存。皮肤、软组织转移,一般对化疗,内分泌敏感,近期效果较好。但须注意的是,有些患者刚开始仅表现为一些孤立性转移灶,如锁骨上或局部区域的单个转移灶。有人仅予手术切除+补充放疗就了事,却忽视了非常重要的全身治疗,结果很快就出现第二、第三…个转移灶。 肝转移一般对化疗及内分泌治疗都不太敏感,使用介入治疗常能获得较好的近期效果,但对其生存期的延长并不是太明显。脑转移一般预后恶劣,常采用放疗。 当然,晚期乳腺癌能否达到预期的治疗效果,合理的治疗策略是非常重要的。有人想为了达到一个好的疗效,常将化疗、内分泌治疗、放疗、中医治疗等一并同时使用。这实际上是对其中的某项治疗不放心,心中无底,不仅事与愿违,造成浪费,而且给后期的进一步治疗造成困难。临床经验证明,在治疗策略上,与其采用“百米冲刺”,还不如采取“接力赛跑”。因为不同的治疗方法其作用机理各不相同,同时使用并不能得到疗效相加的效果,而一个接着一个使用却使得患者在一个治疗方法失败后总有新的方法,从而赢得最长的生存期。本文系管海涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。